Theo nhóm đối tượng

1I. Đại cương:

1.Khái niệm:

Viêm tuyến giáp thực chất là hậu quả rối loạn hoạt động của hệ miễn dịch trong cơ thể.

Thông thường, hệ thống miễn dịch có chức năng bảo vệ cơ thể chống lại các vi khuẩn và virus nhưng trong bệnh Viêm tuyến giáp, hệ thống miễn dịch lại sinh ra những kháng thể tấn công vào các cơ quan trong cơ thể, trong đó có tuyến giáp. Tuyến giáp bị phá hủy dần dần và rất âm thầm nên đa số người bệnh không biết và không được chẩn đoán, đến khi tuyến giáp bị phá hủy quá nhiều, không sản xuất đủ lượng nội tiết tố mà cơ thể cần thì sẽ gây suy giáp. Biểu hiện là một số bệnh nhân có bướu cổ to.

2. Phân loại:

- Viêm tuyến giáp cấp tính.

- Viêm tuyến giáp bán cấp tính:

+ Viêm tuyến giáp dạng u hạt bán cấp tính (bệnh De Quervain).

+ Viêm tuyến giáp lympho bào bán cấp tính.

- Viêm tuyến giáp mãn tính:

+ Viêm tuyến giáp lympho bào mãn tính (bệnh Hashimoto).

+ Viêm xơ tuyến giáp mãn tính (bệnh Riedel)

II. Viêm tuyến giáp cấp tính: Viêm tuyến giáp cấp tính là một bệnh ít gặp. Bệnh còn được gọi là viêm tuyến giáp mủ, viêm tuyến giáp cấp tính do vi khuẩn...

1. Nguyên nhân:

- Các vi khuẩn thường gặp là: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Bacteroides. Ngoài ra có thể gặp do Salmonella, Escherichia coli hoặc nấm Coccidioidomycosis, Actinomycoses, Aspergillosis...

- Đường nhiễm khuẩn có thể là đường máu, bạch huyết hoặc trực tiếp sau một chấn thương.

2. Triệu chứng:

a) Triệu chứng lâm sàng:

- Sốt, ớn lạnh, mệt mỏi, nhức đầu...

- Đau và sưng vùng cổ trước lan tới tai hoặc hàm dưới, đau tăng lên khi nuốt.

- Khám vùng tuyến giáp có thể thấy cấc dấu hiệu của khối Apxe như: Nóng, đau, đỏ và lùng nhùng.

b) Xét nghiệm:

- Bạch cầu đa nhân tăng và chuyển trái.

- Nồng độ hormone trong máu bình thường mặc dù có trường hợp tăng nhẹ.

- Chụp siêu âm tuyến giáp: Xác định được một vùng loãng siêu âm, có vỏ bọc rõ.

- Chụp Xạ hình tuyến giáp: Có hình một vùng không bắt chất phóng xạ (“nhân lạnh”).

- Chọc hút sinh thiết tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ: Xác định tế bào học để chẩn đoán phân biệt với các U tuyến giáp.

3. Điều trị:

- Dùng kháng sinh tích cực phù hợp với loại vi khuẩn gây viêm tuyến giáp.

- Nếu có dấu hiệu thành ổ Apxe thì phải tiến hành rạch và dẫn lưu mủ. Cần điều trị sớm và tích cực vì có thể có biến chứng vỡ ổ Apxe và mủ có thể chảy ra lan vào trung thất.

III. Viêm tuyến giáp bán cấp tính:

A. Viêm tuyến giáp dạng u hạt bán cấp tính: Còn gọi là viêm tuyến giáp DeQuervain, viêm tuyến giáp tế bào khổng lồ, viêm tuyến giáp do Virut...

1. Nguyên nhân:

+ Viêm tuyến giáp dạng u hạt bán cấp tính (Subacute granulomatous thyroiditis) có nhiều khả năng là do Virut. Tuy nhiên vẫn chưa xác định được rõ ràng mầm bệnh là Coxsackievirus, Adenovirus, Echovirus, virut Epstein-Barr, quai bị, hay cúm.

2. Triệu chứng:

a) Giai đoạn cấp tính: Có thể kéo dài khoảng 4-8 tuần.

Đây là thời kỳ quá trình viêm gây phá huỷ tổ chức và giải phóng Hocmon dự trữ của tuyến giáp.

Các triệu chứng cơ bản là:

- Đau vùng tuyến giáp:

+ Trước khi đau vài tuần thường có các tiền triệu như: Đau cơ, sốt nhẹ, khó chịu và đau họng.

+ Lúc đầu thường đau một bên, đau lan tới tai và hàm dưới cùng bên, đặc biệt đau tăng lên khi nuốt nên bệnh nhân không dám ăn uống. Khi bệnh tiến triển đau có thể lan sang cả bên đối diện.

- Khám tuyến giáp:

+ Tuyến giáp to ra, thường ở một bên nhưng có khi to cả hai bên.

+ Sờ thấy tuyến giáp có mật độ chắc, rất đau.

- Có thể có các triệu chứng cường giáp như: Mạch nhanh, sút cân, ra nhiều mồ hôi...

- Xét nghiệm máu:

+ Số lượng bạch cầu bình thường, đôi khi tăng nhẹ.

+ Tăng tốc độ máu lắng.

+ Có thể tăng nồng độ T3 và T4 huyết thanh (phụ thuộc vào độ rộng và độ nặng của quá trình viêm).

- Xét nghiệm tìm các kháng thể kháng tuyến giáp: Có thể có tăng nhẹ kháng thể kháng microsoma và kháng thể kháng thyroglobulin trong vài tuần sau đợt bệnh rồi trở lại bình thường trong vòng vài tháng.

- Đo độ tập trung I131 phóng xạ tại tuyến giáp: Độ tập trung I131 tại tuyến giáp thường bị giảm trong giai đoạn cấp của bệnh.

- Chọc hút sinh thiết tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ: Xác định tế bào học của tuyến giáp khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác của tuyến giáp.

b) Giai đoạn nhược giáp: Thường kéo dài khoảng 2-3 tháng.

Đây là thời kỳ tuyến giáp đã giải phóng hết các Hocmon dự trữ. Các triệu chứng cơ bản là:

+ Tuyến giáp thường không đau, mật độ chắc.

+ Bệnh nhân có thể vẫn duy trì được tình trạng bình giáp hoặc trong các ca nặng thì bị nhược giáp rõ.

+ Độ tập trung 131I phóng xạ: nói chung vẫn bị giảm mặc dù sẽ tăng lên dần dần ở giữa và cuối của giai đoạn này.

c) Giai đoạn hồi phục: Bắt đầu ngay sau giai đoạn nhược giáp.

Đây là thời kỳ các cấu trúc tổ chức cũng như khả năng bài tiết của tuyến giáp dần dần được hồi phục.

+ Tuyến giáp thu nhỏ lại, không đau.

+ Toàn trạng trở về tình trạng bình giáp.

+ Nồng độ Hormone giáp trong máu bình thường, Độ tập trung 131I phóng xạ tại tuyến giáp có thể tăng lên tạm thời (do tăng khả năng giữ Iot của tổ chức tuyến giáp đang tái tạo).

5. Điều trị:

a) Giai đoạn cấp tính:

- Prednislon: uống 10-20 mg/ngày.

+ Rất có hiệu quả, đau giảm đi nhanh trong vòng vài giờ sau dùng thuốc. Nếu đau không giảm thì có thể không phải là bệnh viêm tuyến giáp bán cấp.

+ Sau một tuần có thể giảm dần Prednislon xuống.Như vậy không cần phải dùng Corticoid lâu quá vài tuần.

- Propranolon: Uống 20-40 mg 3-4 lần một ngày. Dùng khi có các triệu chứng cường giáp. Không dùng các thuốc kháng giáp vì không có tác dụng gì.

b) Giai đoạn nhược giáp: Chủ yếu dùng Levothyroxine với liều 0.10 - 0.15 mg/ngày trong vòng vài tháng.

c) Giai đoạn hồi phục: Trong một số trường hợp tuyến giáp không hoàn toàn thu nhỏ về như bình thường mà còn để lại một khối nhân trên tuyến thì có thể chỉ định mổ để cắt bỏ khối nhân đó.

B. Viêm tuyến giáp Lympho bào bán cấp tính:

Còn được gọi là bệnh viêm tuyến giáp không đau, viêm tuyến giáp yên lặng…Bệnh thường xuất hiện ở phụ nữ sau khi mới sinh con. Biểu hiện đặc trưng là có các triệu chứng cường giáp xuất hiện đột ngột, độ tập trung Iot phóng xạ tại tuyến giáp giảm, bướu giáp to và không đau.

1. Nguyên nhân:

Hiện nay chưa rõ ràng, có nhiều giả thuyết như:

+ Rối loạn tự miễn dịch: Trong máu bệnh nhân thấy có tăng các tự kháng thể kháng tuyến giáp.

+ Yếu tố di truyền: Những người có kháng nguyên tương hợp tổ chức HLA-DRw3 vầ HLA-DRw5 thường mắc bệnh này.

+ Virut: Bệnh có kiểu tiến triển lâm sàng rất giống bệnh Viêm tuyến giáp bán cấp.

2. Triệu chứng:

a) Giai đoạn cường giáp:

Thường xuất hiện ở phụ nữ mới sinh con (6 tuần đến 3 tháng). Giai đoạn này thường kéo dài từ 6 tuần đến 3-4 tháng.

Đây là thời kỳ nhu mô giáp bị tổn thương giải phóng Hocmon dự trữ ra máu. Các triệu chứng cơ bản là:

- Bướu giáp: Thường to lan toả, mức độ trung bình, mật độ chắc, không đau. Tuy nhiên có khoảng 50% bệnh nhân không thấy có bướu.

- Hội chứng cường giáp:

+ Hồi hộp, đánh trống ngực, ra nhiều mồ hôi, ăn uống nhiều nhưng vẫn gày sút…

+ Nồng độ T3, FT3, T4, FT4 đều tăng. Tuy nhiên độ tập trung 131I phóng xạ tại tuyến giáp thường bị ức chế và ở mức dưới 5% sau 24 giờ (do quá trình viêm làm tổn thương các tế bào tuyến giáp).

- Xét nghiệm tìm kháng thể kháng tuyến giáp: Thấy dương tính ở trên 50% số bệnh nhân.

b) Giai đoạn bình giáp: Bắt đầu tiếp theo giai đoạn trên và thường kéo dài khoảng 3-6 tuần.

Đây là thời kỳ tuyến giáp đã dần dần giải phóng hết các Hocmon của nó.

Các triệu chứng cơ bản là:

+ Bướu giáp: Thường thu nhỏ và chắc lại.

+ Toàn thân: Ở tình trạng bình giáp.

+ Xét nghiệm thấy: Nồng độ các Hocmon tuyến giáp trong máu có thể ở mức bình thường nhưng độ tập trung 131I phóng xạ tại tuyến giáp thấp.

c) Giai đoạn nhược giáp: Có khoảng 25-40% số bệnh nhân sẽ chuyển sang giai đoạn nhược giáp. Giai đoạn này bắt đầu tiếp sau giai đoạn bình giáp và thường kéo dài khoảng 2-3 tháng.

Trong thời kỳ này tuyến giáp đã hết Hocmon dự trữ và chuyển sang tình trạng nhược giáp.

Các triệu chứng cơ bản là:

+ Tuyến giáp: Thường chắc và nhỏ lại.

+ Toàn thân: Có các triệu chứng nhược giáp như: Mạch chậm, kém ăn, kém chịu lạnh, da khô và lạnh…

+ Xét nghiệm: Nồng độ các Hocmon tuyến giáp (T3, FT3, T4, FT4) đều giảm, độ tập trung 131I phóng xạ giảm…

d) Giai đoạn hồi phục:  Sau giai đoạn nhược giáp thì bệnh nhân chyển sang thời kỳ hồi phục dần chức năng tuyến giáp cả trên lâm sàng và cận lâm sàng.

Tuy nhiên có khoảng một phần ba số bệnh nhân vẫn còn các triệu chứng như: Bướu giáp to, nhược giáp ở các mức độ khác nhau… Các bệnh nhân đã bị viêm tuyến giáp không đau sau đẻ thì rất có thể bị tái phát ở lần đẻ sau đó.

3. Điều trị:

+ Giai đoạn cường giáp: Điều trị làm giảm các triệu chứng cường giáp: Thường dùng Propranolon 20-40 mg 3-4 lần/ngày. Không dùng các thuốc kháng giáp vì không có tác dụng.

+ Giai đoạn bình giáp: Thường không phải dùng thuốc gì đặc biệt.

+ Giai đoạn nhược giáp: Điều trị thay thế bằng Levothyroxin với liều 0,10 - 0,15 mg/ngày.

+ Giai đoạn hồi phục: Do có một số trường hợp ở giai đoạn này vẫn có các biến đổi kéo dài như: Bướu giáp không nhỏ lại, còn các triệu chứng nhược giáp… nên bệnh nhân cần được tiếp tục theo dõi và điều trị thích hợp.

IV. Viêm tuyến giáp mãn tính:

A. Viêm tuyến giáp Hashimoto: Bệnh còn được gọi là: Viêm tuyến giáp lympho bào mãn tính, Viêm tuyến giáp lympho bào tự miễn dịch, Buớu giáp dạng Lympho...

Tỉ lệ mắc bệnh trong dân cư là khoảng 0,3-1,5/1000 dân/1 năm và có xu hướng ngày càng tăng. Nữ bị nhiều hơn Nam 10-15 lần, thường ở tuổi 30-50.

1. Nguyên nhân:

+ Hiện nay bệnh Hashimoto được coi là một bệnh do rối loạn tự miễn dịch, trong đó các tự kháng thể kháng tuyến giáp như: Kháng thể kháng Microsome, kháng thể kháng Thyroglobulin, kháng thể kháng Peroxydase…tác động gây tổn thương và phá huỷ nhu mô tuyến, dần dần dẫn đến suy chức năng tuyến giáp.

+ Ngoài ra còn thấy bệnh Hashimoto có thể đi kèm với các bệnh do rối loạn tự miễn dịch khác như: Bệnh Basedow, bệnh Viêm đa khớp dạng thấp, bệnh Nhược cơ, bệnh Lupus ban đỏ hệ thống... Cũng có nghiên cứu thấy bệnh hay xuất hiện ở người có kháng nguyên tương hợp tổ chức HLA-DR5 hoặc trong một số bệnh di truyền như: Hội chứng Down, hội chứng Turner...

2. Triệu chứng:

a) Triệu chứng lâm sàng:

- Bướu giáp to:

+ Thường chỉ to vừa phải. Có thể to lan toả nhưng có khi dưới dạng bướu nhiều nhân hay nhân đơn độc. Mật độ chắc. Ranh giới rõ. Không đau.

+ Theo thời gian phát triển của bệnh, bướu giáp dần dần chắc thêm và có thể gây chèn ép vùng cổ gây khó nuốt, khó thở...

- Toàn thân:

+ Đa số bệnh nhân thời gian đầu ở tình trạng bình giáp, nhưng khoảng 10 – 20% số này sẽ phát triển thành nhược giáp trong vòng 5 năm sau đó.

+ Khoảng 5 – 10% số bệnh nhân có biểu hiện nhược giáp phát triển sớm, những bệnh nhân này có thể có bướu giáp to hoặc không có bướu giáp.

+ Một số bệnh nhân ( 2 – 5% ) có biểu hiện cường giáp rõ trong giai đoạn đầu: Mạch nhanh, hồi hộp đánh trống ngực, ăn uống nhiều nhưng vẫn gày sút... nhưng các triệu chứng này tự khỏi sau một thời gian.

b) Các xét nghiệm:

- Định lượng Hocmon tuyến giáp trong máu:

+ Đại đa số bệnh nhân có nồng độ T3, T4 máu bình thường.

+ Các bệnh nhân có biểu hiện nhược giáp sớm trên lâm sàng thì thấy nồng độ T3, T4 giảm và TSH máu tăng, ngược lại các bệnh nhân ở thể bệnh Hashitoxicosis đang trong giai đoạn cường giáp thì lại thấy tăng nồng độ T3, T4 và giảm TSH máu.

- Xét nghiệm tìm các tự kháng thể kháng tuyến giáp trong máu:

+ Có thể phát hiện thấy các tự kháng thể kháng tuyến giáp như: Kháng thể kháng thyroglobulin (Antithyroglobulin antibodies: ATGA), kháng thể kháng Microsome (Antimicrosomal antibodies: AMCA), kháng thể kháng Peroxidase (Antithyroperoxidase: ATPO)…

+ Các kháng thể này cũng có thể tìm thấy trong một số bệnh khác của tuyến giáp nhưng trong bệnh Hashimoto chúng có hiệu giá cao hơn nhiều.

- Chụp xạ tuyến giáp: Thấy tuyến giáp to ra cân đối, hấp thu Iot không đều. Đôi khi chỉ thấy có một nhân lạnh đơn độc.

- Đo độ tập trung 131I phóng xạ tại tuyến giáp: Thường thấy độ tập trung 131I tại tuyến giáp bình thường hoặc giảm thấp.

- Sinh thiết hút tuyến giáp bằng kim nhỏ: Được tiến hành khi cần chẩn đoán phân biệt bệnh Hashimoto với một bướu giáp đơn thuần thể nhân hay thể hỗn hợp hoặc với các U tuyến giáp (lành tính hay ác tính).

3. Điều trị:

- Dùng Hormon thay thế:

+ Thường dùng Levothyroxin với liều 2-3 micro-g/kg/ngày: vừa để bù lại tình trạng nhược giáp vừa có tác dụng làm bướu giáp nhỏ lại, nhất là khi bướu giáp to và có biểu hiện chèn ép vùng cổ.

+ Cần dùng Hormone giáp ít nhất 3-6 tháng trước khi có thể khẳng định được bướu có nhỏ lại được hay là không. Nếu bệnh nhân có nhược giáp rõ thì phải dùng Hocmon giáp kéo dài.

- Corticoid: Được chỉ định dùng khi bướu phát triển nhanh và có biểu hiện chèn ép vùng cổ. Tuy nhiên không nên dùng kéo dài vì các tác dụng phụ của chúng.

- Điều trị phẫu thuật:

+ Chỉ định can thiệp phẫu thuật:

. Khi có các triệu chứng bướu giáp chèn ép vùng cổ không giải quyết được bằng dùng Hormone giáp.

. Khi bướu giáp có ảnh hưởng đến thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân.

. Khi có nghi ngờ và cần chẩn đoán phân biệt với Ung thư tuyến giáp.

+ Phương pháp mổ: Cắt bỏ vùng tuyến giáp bị tổn thương (khối tổn thương khư trú) hoặc cắt bỏ phần eo tuyến để chống hiện tượng chèn ép khí quản.

B. Viêm tuyến giáp Riedel:

Còn được gọi là bệnh Viêm xơ tuyến giáp mãn tính, Viêm tuyến giáp cứng như gỗ... Đây là một bệnh hiếm gặp, căn nguyên chưa rõ ràng, trong đó tổ chức tuyến giáp bị thay thế bởi tổ chức xơ dày đặc làm tuyến giáp bị xơ cứng lại và dần dần mất chức năng.

1. Nguyên nhân:

+ Cho đến nay vẫn chưa rõ bệnh căn thực sự của bệnh Riedel. Những ý kiến trước kia cho rằng bệnh này là một thể xơ hoá mạnh của bệnh Hashimoto vẫn chưa được chứng minh đầy đủ.

+ Bệnh có thể đi kèm với tình trạng xơ hoá ở các khu vực khác trong cơ thể như: Xơ hoá khoang sau phúc mạc, xơ hoá trung thất, bệnh viêm túi mật tăng dần... nên có ý kiến cho rằng bệnh Riedel chỉ là một biểu hiện tại tuyến giáp của bệnh xơ hoá lan toả nhiều chỗ trong cơ thể.

2. Triệu chứng:

a) Triệu chứng lâm sàng:

- Bướu giáp:

+ Thường to ra toàn bộ hay ở một thuỳ. Bướu thường không to lắm. Mật độ rất cứng (cứng như “tấm gỗ“). Ranh giới không rõ. Kém di động do dính nhiều vào tổ chức xung quanh. Không đau.

+ Thường có các biểu hiện chèn ép gây khó nuốt, khó thở. Nhiều khi có khàn tiếng do xơ hoấ phát triển ảnh hưởng đến dây thần kinh quặt ngược.

- Toàn thân: Thường ở tình trạng bình giáp hoặc nhược giáp tăng dần.

b) Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Đo độ tập trung 131I phóng xạ tại tuyến giáp:

Thường thấy giảm rõ độ tập trụng 131I phóng xạ tại tuyến giáp.

+ Xét nghiệm định lượng các Hocmon tuyến giáp trong máu:

Nồng độ các Hocmon tuyến giáp trong máu bị giảm ở các mức độ khác nhau.

+ Xét nghiệm tìm kháng thể kháng tuyến giáp trong máu:

Thường không tìm thấy kháng thể kháng tuyến giáp trong máu..

3. Điều trị:

- Dùng Hocmon giáp thay thế: Thường dùng Levothyroxin. Liều lượng phụ thuộc mức độ nhược giáp cụ thể của từng bệnh nhân.

- Điều trị phẫu thuật:

+ Chỉ định: khi có các hiện tượng chèn ép vùng cổ gây khó thở, khó nuốt, nói khàn...

+ Phương pháp mổ: tiến hành mổ cắt một phần tuyến giáp, nhất là cắt bỏ phần eo tuyến để giải phóng được khí quản. Chú ý phải bóc tách tỉ mỉ để giải phóng tốt tổ chức xung quanh khỏi bướu giáp vì xơ hoá thường phát triển rất mạnh vào tổ chức khí quản, bó mạch cảnh, thần kinh quặt ngược..