Theo nhóm đối tượng

I. Khái niệm:

Hội chứng liệt nửa người là hội chứng biểu hiện giảm hay mất vận động hữu ý ở một bên người phải hay trái do tổn thương đường vận động trung ương. Hội chứng liệt nửa người là hội chứng thường gặp nhất trong lâm sàng thần kinh được chẩn đoán dễ dàng nhưng cần tìm nguyên nhân để chỉ định điều trị.

II. Nguyên nhân:

- Sang chấn sọ não: Chấn thương sọ não kín, chấn thương sọ não hở.

- Khối choáng chỗ sọ não:

 + Các u thần kinh đệm.

 +  U màng não.

 + Củ lao.

 + U di căn.

 + U thân não.

- Tụ máu.

- Áp xe não.

- Các bệnh về mạch máu:

 + Tắc mạch não gây nhũn não.

 + Chảy máu não.

- Dị dạng mạch: Phình mạch, u mạch.

- Các viêm nhiễm thần kinh: Viêm não…

III. Triệu chứng:

1. Khởi phát và tiến triển:

- Đột ngột: Thường do đột qụy não. Cũng có khi liệt được khởi đầu bởi  một sự kiện rất đơn giản (sau khi tắm, nhận được một thông tin buồn phiền...). Mức độ liệt khi bắt đầu rất khác nhau, có bệnh nhân liệt hoàn toàn ngay từ đầu nhưng cũng có bệnh nhân chỉ bị liệt nhẹ. Mức độ liệt ban đầu có thể chỉ dừng lại như vậy sau giảm dần (thường trong chảy máu não, tắc mạch) nhưng cũng có khi tiến triển nặng dần lên hoặc nặng lên theo từng nấc trong những giờ, những ngày sau (thường do huyết khối động mạch não).

- Liệt xuất hiện từ từ và tăng dần một cách chậm chạp thường gặp trong các trường hợp khối phát triển, liệt xuất hiện từ từ, tiến triển tăng dần theo kiểu bậc thang thường do các bệnh thoái hoá (xơ cột bên teo cơ...).

2. Các thể liệt: 

 a. Liệt mềm nửa người:

- Giảm hoặc mất vận động 1 tay và 1 chân cùng bên, ưu thế cơ duỗi chi trên và cơ gấp chi dưới.

- Thường có liệt nửa mặt trung ương cùng bên với tay chân bị liệt hoặc có thể liệt mặt ngoại biên khác bên. Có thể liệt các dây thần kinh sọ não khác.

- Trương lực cơ giảm bên tay chân bị liệt.

- Phản xạ gân xương giảm hay mất bên tay chân bị liệt, phản xạ da bụng và/hay là da bìu (ở nam giới) giảm hoặc mất bên liệt, phản xạ hậu môn giảm hay mất bên liệt, dấu Babinski hay dấu tương đương có thể (+) bên liệt, Hoffmann có thể (+) bên liệt.

- Có thể kèm theo rối loạn cảm giác nửa người bên liệt.

- Dáng đi lê (tay bên liệt buông thõng, chân thì quét đất).

- Khi nằm bàn chân bên liệt đổ ra ngoài.

b. Liệt cứng:

- Cơ lực bên liệt giảm hay mất.

- Liệt mặt trung ương cùng bên hay liệt mặt ngoại biên khác bên với tay chân bị liệt, có thể liệt dây thần kinh sọ não khác.

- Tăng trương lực cơ bên liệt đưa đến co cứng gấp chi trên, các ngón tay khác nắm chặt ngón cái, còn chi dưới co cứng duỗi nên khi đi có dáng đi vòng kiềng (phạt cỏ).

- Tăng phản xạ gân xương bên liệt, có phản xạ bệnh lý như Babinski haytương đương. Phản xạ da bụng, da bìu và phản xạ hậu môn giảm hoặc mất bên liệt.

- Có thể kèm rối loạn cảm giác nửa người bên liệt.

- Liệt cứng nửa người thường kèm theo các triệu chứng co cứng, tăng phản xạ gân xương, có phản xạ bệnh lý bó tháp, rung giật bàn chân, rung giật bánh chè.

3. Các triệu chứng kèm theo:

- Dấu hiệu quay đầu - mắt phối hợp.

- Phồng má bên liệt khi thở ra do liệt dây VII trung ương.

- Những trường hợp nặng nề có thể còn thấy các kiểu rối loạn nhịp thở.

- Rối loạn phản xạ gân xương và phản xạ da.

- Tư thế dáng bộ khi đi, mất vung vẩy cánh tay, tay bên liệt co, chân lết ngang.

- Các động tác đồng vận: Khi chi bên lành vận động tùy ý thì bên liệt có động tác vận động không tùy ý theo.

- Rối loạn cảm giác, giác quan.

- Rối loạn tâm thần.

- Rối loạn thực vật.

4. Triệu chứng thực thể:

- Những trường hợp liệt nhẹ, sức cơ của bệnh nhân còn tương đối tốt nên bệnh nhân có thể duy trì tư thế của chi tương đối lâu. Trong trường hợp đó có thể nhanh chóng xác định liệt nửa người bằng cách để bệnh nhân thực hiện các động tác vận động chủ động chống lại sức cản do thầy thuốc gây ra.

-  Bệnh nhân hôn mê: Kích thích đau ở từng chi của bệnh nhân xem mức độ co duỗi các khúc chi nhanh, mạnh, dứt khoát hay chậm chạp, yếu đuối để đánh giá xem sức cơ bên nào yếu hơn, nghiệm pháp thả rơi (nâng chi của bệnh nhân lên sau đó thả cho rơi tự do, bên liệt rơi xuống giường nặng nề như một khúc gỗ), dựng bàn chân hoặc chân bệnh nhân (gấp ở khớp gối) cho đứng trên giường, bàn chân hoặc chân bên liệt không giữ được tư thế nên sẽ đổ xuống sát mặt giường.

5. Xét nghiệm: Xét nghiệm máu, chụp cắt lớp, xét nghiệm dịch não tủy…

IV. Điều trị và chăm sóc bệnh nhân liệt nửa người.

-  Điều trị nguyên nhân.

- Chăm sóc phần cơ thể bị liệt:

 + Luôn đặt chi ở tư thế sịnh lý.

 + Xoa bóp, tập vận động sớm.

 + Chống loét bằng cách thay đổi liên tục tư thế nằm, nằm đệm nước hoặc đệm không khí có ngăn.

- Phòng nhiễm khuẩn thứ phát (đường hô hấp, tiết niệu...).

- Chế độ dinh dưỡng đầy đủ.

V. Phục hồi chức năng di chứng liệt nửa người:

Mục tiêu cuối cùng của phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người là giúp người bệnh tái hòa nhập với cuộc sống của gia đình và cộng đồng.

A. Đại cương:

1. Nguyên tắc PHCN:

- PHCN phải được bắt đầu càng sớm càng tốt, ngay sau khi bệnh nhân bị liệt nửa người, mỗi giai đoạn có những kỹ thuật và biện pháp cụ thể khác nhau.

- Lấy vai trò bệnh nhân là chính, thầy thuốc chỉ hướng dẫn và trợ giúp khi cần thiết.

- Luyện tập từ đơn giản đến phức tạp, từ nhẹ đến nặng, đưa bệnh nhân ra khỏi giường càng sớm càng tốt.

- PHCN cần tiến hành lâu dài, tiếp tục tại nhà và dựa vào cộng đồng.

2. Mục đích PHCN:

- Giúp bệnh nhân tự phục vụ cá nhân.

- Giúp bệnh nhân tự di chuyển (kể cả với dụng cụ trợ giúp).

- Giúp bệnh nhân thích nghi những di chứng còn lại.

- Đề phòng bệnh tật thứ phát.

- Giúp đỡ bệnh nhân tái hòa nhập xã hội, có thể trở lại với công việc cũ hay nghề nghiệp mới.

3. Phục hồi theo nguyên lý và kỹ thuật Bobath:

3.1. Nguyên lý:

Coi liệt nửa người là bệnh lý do khiếm khuyết thần kinh trung ương trong khi thần kinh ngoại vi và hệ cơ xương khớp không hề bị tổn thương. Do đó lấy phát triển thần kinh là mục tiêu hàng đầu, bằng các biện pháp:

+ Khôi phục lại các mẫu vận động bình thường vốn có trên cơ sở loại bỏ các mẫu vận động bất thường.

+ Sử dụng mẫu ức chế phản xạ thúc đẩy việc học lại các mẫu vận động bình thường, giúp bệnh nhân học lại “cảm giác vận động” chứ không phải là học các động tác làm mạnh cơ, khôi phục khả năng điều khiển các mẫu vận động chọn lọc một cách chủ động.

3.2. Thực hành:

- Phục hồi vận động dựa trên lượng giá đúng chức năng vận động, phát hiện sớm khiếm khuyết trong vận động.

- Chống mẫu co cứng bệnh lý sớm bằng tư thế như nằm ngửa, nằm nghiêng bên liệt và bên lành.

- Vận động thụ động hết tầm bên liệt, hiệp đồng duỗi.

- Tạo thuận trong vận động chủ động, khôi phục “cảm giác vận động”.

- Tập sử dụng động tác tối đa bên liệt (hoạt động trị liệu) trong tự phục vụ các sinh hoạt hàng ngày.

- Phục hồi phản xạ thăng bằng, phản xạ chống ngã.

- Sử dụng các dụng cụ trợ giúp trong PHCN.

4. Tư thế co ứng cơ:

Tiến triển liệt nửa người ở bệnh nhân đột quỵ thường trải qua các giai đoạn: đầu tiên là liệt mềm có thể kéo dài vài tuần, sau đó là giai đoạn liệt cứng với tăng trương lực của các cơ gấp ở chi trên và cơ duỗi ở chi dưới tạo nên tư thế đặc trưng, gọi là tư thế Wernick-Mann:

- Đầu nghiêng về bên liệt, mặt quay về bên lành.

- Chi trên: Mẫu co cứng gấp.

+ Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị đẩy xuống dưới, khớp vai khép xoay vào trong.

+ Khớp khuỷu tay gấp, cẳng tay quay sấp.

+ Khớp cổ tay gấp về phía lòng bàn tay và hơi nghiêng về phía trụ.

+ Ngón tay gấp và khép.

- Thân mình: Phía bên liệt bị kéo ra sau và co ngắn lại hơn so với bên lành.

- Chi dưới: Mẫu co cứng duỗi.

+ Hông bên liệt bị kéo ra sau và lên trên.

+ Khớp háng duỗi khép và xoay trong.

+ Khớp gối duỗi, khớp cổ chân gấp lòng.

+ Các ngón chân gấp, khép, bàn chân nghiêng trong.

Muốn chống lại tư thế này, phải vận động khớp ngược chiều với xu hướng co cứng như sau:

- Vận động xương bả vai, đai vai lên trên ra trước, dạng và xoay khớp vai ra ngoài.

- Duỗi khớp khuỷu, xoay ngửa cổ tay, duỗi và dạng các ngón tay.

- Làm dài thân mình bên liệt.

- Vận động hông bên liệt xuống dưới ra trước; gấp, dạng và xoay khớp háng ra ngoài.

- Gấp khớp gối và khớp cổ chân, xoay nghiêng bàn chân ra ngoài.

- Duỗi dạng các ngón chân.

B. PHCN ở giai đoạn điều trị cấp tính:

1. Nguyên tắc PHCN:

- PHCN càng sớm càng tốt, ngay sau khi bị đột quỵ.

- Tuỳ tình trạng bệnh nhân để ưu tiên các phương pháp điều trị và PHCN hợp lý.

- Trong khi tiến hành vận chuyển và PHCN chú ý giữ tư thế cố định đầu để tránh nguy cơ tụt kẹt não.

2. Mục đích:

Bên cạnh việc điều trị nội khoa tích cực đưa bệnh nhân thoát khỏi tình trạng phù não, PHCN giai đoạn này cũng rất cần thiết nhằm mục đích:

- Duy trì tầm vận động khớp.

- Phòng loét điểm tỳ.

3. Kỹ thuật:

- Xoa bóp.

- Tập vận động thụ động khớp.

- Phòng loét điểm tỳ: thay đổi tư thế nằm, dùng tấm đệm mềm, đàn hồi, vệ sinh thân thể, chế độ dinh dưỡng hợp lý.

B. PHCN ở giai đoạn di chứng:

1. Đối với bệnh nhân phụ thuộc hoàn toàn:

1.1. Mục đích:

- Phòng chống loét.

- Phòng chống biến chứng co cứng cơ, teo cơ, cứng khớp.

- Tập vận động và hoạt động tự phục vụ.

1.2. Kỹ thuật:

1.2.1. Tư thế để chống mẫu co cứng cơ:

+ Bố trí giường: Đặt bệnh nhân nằm bên liệt ở phía ngoài, bên lành ở phía tường, bố trí các vật dụng trong phòng và khi có người thăm đều ở về phía bên liệt.

+ Tư thế bệnh nhân nằm:

. Nằm nghiêng bên liệt: Tư thế thân mình nửa ngửa có gối chèn ở lưng, tay liệt khớp vai gấp 900, khớp khuỷu duỗi, chân liệt duỗi, chân lành gấp 900 ở khớp háng và khớp gối.

. Nằm nghiêng bên lành: Tay liệt gấp khớp vai 900 có gối đỡ, chân liệt khớp háng và khớp gối gấp cũng có gối đỡ phía dưới.

. Nằm ngửa: Đầu có gối đỡ, quay sang bên liệt, vai và tay bên liệt có gối đỡ để đưa khớp vai ra trước, tay liệt có thể duỗi theo thân hoặc duỗi lên quá đầu.

1.2.2. Phòng và chống biến chứng do bất động:

- Thay đổi tư thế nằm: Bệnh nhân hôn mê tiến hành lăn trở bệnh nhân ít nhất mỗi giờ một lần. Hàng ngày cần thay đổi tư thế nằm của bệnh nhân từ nằm nghiêng, nằm sấp, nằm ngửa đến ngồi dậy và đứng lên. Tư thế ngồi và đứng rất quan trọng để giúp lưu thông tuần hoàn máu và bạch huyết. Trong trường hợp bệnh nhân không ngồi và đứng được thì sử dụng các loại giường hay bàn dốc với các góc độ khác nhau.

- Tập thụ động: Có thể hướng dẫn người nhà hoặc nhân viên y tế trực tiếp tiến hành tập vận động thụ động cho bệnh nhân bằng các động tác xoa bóp và tập theo tầm vận động của khớp.

- Tập chủ động: Ngoại trừ bệnh nhân hôn mê, còn lại đa số bệnh nhân đều có thể tự tập với mức độ khác nhau. Việc tự tập cần được tiến hành càng sớm càng tốt, tùy theo tình trạng có thể là tự xoa bóp, tự vận động khớp bên lành, tự cử động khớp bên liệt, chi lành đỡ chi liệt vận động, tự lăn trở mình, tập thở. Cần khuyến khích bệnh nhân tự mình hoặc có trợ giúp để ngồi dậy và thoát ly khỏi giường đi lại trong phòng càng sớm càng tốt.

1.2.3. Duy trì vận động khớp:

- Xoa bóp: Xoa bóp các chi thể từ ngọn chi đến gốc chi.

- Duy trì tầm vận động thụ động các khớp bằng các bài tập cơ bản.

- Hướng dẫn bệnh nhân tự tập:

+ Tập tay lành đỡ tay liệt, chân lành đỡ chân liệt.

2. Đối với bệnh nhân phục thuộc một phần:

- BN nên bắt đầu tập ngay càng sớm càng tốt và ngay sau khi bị đột quỵ hay chấn thương. Đôi khi BN cũng có thể bị tổn hại hay các yếu tố khác làm trở ngại việc bắt đầu tập ngay sau tai nạn.

- Nếu ta trì hoãn sự khởi đầu chương trình tập, tức là ta làm cho những chi không bị liệt và thân mình có thì giờ bị yếu dần đi vì không được dùng đến, cũng như tạo thái độ lệ thuộc và tình trạng chán nản ở bệnh nhân.

2.1. Giai đoạn nằm tại giường:

- Trong thời gian nằm trên giường BN cần chú ý tập thụ động để duy trì tầm hoạt động hoàn toàn của tay chân liệt hai lần mỗi ngày. Nếu BN liệt mềm đừng kéo dài xương khớp vai ra mạnh lắm. Khớp xương này dễ bị hư hại khi BN không có sức mạnh của cơ để bảo vệ nó.

- Đặt tư thế đúng: Vị trí đúng ở trên giường rất quan trọng cho đến khi BN có thể tự mình chuyển động từ nơi này sang nơi khác.

- Nếu BN có khả năng thay đổi vị trí của mình luôn mà không cần ai giúp thì họ có thể tránh được chỗ da lở và duy trì được sức mạnh thân thể. Ta cần phải tập cho BN biết chuyển động như sau:

+ Nghiêng bên liệt: Lấy tay không liệt nắm cạnh giường bên liệt, rồi dùng chân không liệt để tự mình quay.

+ Nghiêng bên không liệt: Nắm vững cạnh giường bên ấy với tay không liệt. Trước khi quay BN phải đặt tay liệt lên bụng và dùng chân không liệt luồn dưới cổ chân liệt. Như vậy, chân không liệt sẽ giúp đỡ nâng sức nặng của chân liệt.

+ Ngồi dậy: BN có thể dùng một sợi dây cột ở cuối giường tự kéo mình lên đến vị thế ngồi. Một số BN có thể ngồi dậy trên giường bằng cách quay mình về phía bên không liệt và chống tay không liệt để nâng mình đến vị trí ngồi. Tuy nhiên chúng ta cần phải chú ý đặc biệt đến thăng bằng của người bệnh khi ngồi.

2.1. Giai đoạn đứng dậy:

Khi BN có thể đi đến phòng điều trị, thì việc bắt đầu tập đứng, giữ thăng bằng là vấn đề quan trọng nhất.

Bắt đầu đứng dậy theo cách này:

- BN ngồi trên một cái ghế vững chắc đặt giữa hai trụ song song. Nếu dùng xe lăn thì trước hết phải khóa hai bánh. Tập cho BN biết dùng tay không liệt để nắm chặt vào thanh cây để đứng lên và ngồi xuống.

- Tập cho BN biết đứng và giữ thăng bằng với sức nặng thân thể chi phối đều lên cả hai chân. Ban đầu thì phải dùng tay không liệt nhưng khi đã có tiến bộ một ít, thì không nên dùng tay nữa.

- Khi BN có sức mạnh và thăng bằng đầy đủ thì họ nên bắt đầu tập đi bộ trong hai trụ song song và dùng tay không liệt để giữ cho vững chắc. Từ giai đoạn này tiến tới việc đi bộ ngoài trụ song song với cây chống càng sớm càng tốt.

+ Nếu BN có chân liệt cứng trầm trọng thì đó là vấn đề đặc biệt. Thường thường khi BN đứng lên thì trước hết chân liệt sẽ co lại tại hông và gối. Đó là cử động không tự ý và đôi khi BN không tự biết là chân co rút lại. Loại BN này khi đứng lên thì nhớ phải đợi một chút rồi mới bước đi. Dần dần chân liệt sẽ giãn nghỉ và dang thẳng ra, rồi BN có thể bắt đầu bước đi một cách vững vàng.

+ Nhớ rằng liệt bán thân lúc nào cũng có khuynh hướng ngã về bên liệt. Khi bạn giúp một BN bước đi, lúc nào bạn cũng nên ở bên liệt của BN và chú ý cẩn thận.

2.3. Lên xuống cầu thang:

- Đi lên xuống thang là một cách tập có hiệu quả để thêm sức mạnh và điều hòa cho thân liệt, rèn luyện hô hấp và tim mạch.

+ Đi lên cầu thang: BN nên bước bàn chân không liệt lên bậc tầng cấp trước và bàn chân liệt sau. Họ nắm chặt lan can với tay không liệt để cho vững chắc. Nếu thang lầu không có lan can thì BN nên cầm cây chống ở bàn tay không liệt. Chống cây lên bậc tầng cấp đồng thời với chân liệt bước lên.

+ Đi xuống cầu thang: Nếu BN muốn thì có thể đi thụt lùi xuống cầu thang như sau: Để bàn chân liệt xuống trước và bàn chân không liệt sau. Dùng lan can hay cây chống đồng thời với chân liệt. Sau khi BN đã có thêm sức mạnh và lòng tự tin thì họ có thể đi tiến xuống. Cách đi không thay đổi: chân liệt xuống trước và chân không liệt xuống sau.

2.4. Cách đi với cây chống, gậy:

Đưa tay không liệt đặt với cây chống tới trước cho tới khi đầu của cây chống đặt trên sàn nhà cách đầu ngón chân không liệt chiều dài của một bàn chân về phía trước và độ 15cm về phía bên. Rồi bàn chân liệt đưa tới trước cho đến khi gót chân liệt ngang với ngón của bàn chân không liệt rồi dời sức nặng thân thể lên trên bàn chân liệt và cây chống. Bàn chân không liệt đi tới trước bàn chân không liệt cho tới khi gót chân ngang với ngón chân liệt.

2.5. Động tác thường ngày:

Đồng thời với tất cả các giai đoạn tập khác ta nên cho BN tự làm các động tác thường ngày (hoạt động trị liệu). Cơ thể người ta liệt bán thân mà vẫn ăn, mặc quần áo, viết chữ… với một cánh tay được. Nếu BN có cánh tay ưu thế bị liệt thì ban đầu họ sẽ làm những động tác này chậm và vụng về. Nhưng rồi BN sẽ tiến bộ hơn khi đã kiên trì tập.

Yếu tố tâm lý:

Với BN liệt bán thân nặng ta có thể đoán trước là BN sẽ có sự thay đổi tâm sinh lý một cách vô cớ. Họ có thể khóc hay cười mà không có lý do. BN thường có những hành động thiếu tự chủ. Thông thường ta không nên để ý đến những hành động lạ đó mà nên chờ cho BN có đủ thì giờ tự trở lại sự bình thường.